执笔：郭光华（南昌大学第一附属医院）、朱峰（海军军医大学第一附属医院）、闵定宏（南昌大学第一附属医院）、黄跃生［深圳市人民医院（南方科技大学第一附属医院，暨南大学第二临床医学院）］、吴军［深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）］

通信作者：郭光华，330006南昌大学第一附属医院烧伤科，Email: guogh2000@hotmail.com；黄跃生，518020深圳市人民医院（南方科技大学第一附属医院，暨南大学第二临床医学院）创面修复科，创面修复研究所，Email: yshuang1958@163.com

摘要  

糖尿病足溃疡是糖尿病最常见、最严重的并发症。周围神经病变、周围动脉疾病和创伤是导致足部溃疡发生的主要因素，而创面愈合不良又可引起慢性创面的发生，常导致截肢。虽然多学科治疗已成为广泛的共识，但及时采取有效的外科干预，可以控制创面感染，促进创面愈合，减少截肢发生率。为规范糖尿病足创面外科治疗，专家组主要从局部辅助治疗、介入治疗、血管重建、清创和手术治疗等方面进行讨论形成了共识，为临床相关专科的医护人员提供参考

关键词   

糖尿病；糖尿病足溃疡；外科治疗；创面愈合；共识

糖尿病的发病率在不断增长，并达到全球流行的程度。糖尿病足溃疡是一种常见的糖尿病并发症，由于其发生频率高，对创面愈合造成损害，是糖尿病最严重的并发症。周围神经病变、周围动脉疾病和创伤是导致足溃疡发生的主要因素，而创面愈合不良又可导致慢性创面的发生，进而导致截肢。近年来，国内外有关糖尿病的专家共识或指南较多，但对糖尿病足创面外科治疗尚未形成统一。本文重点聚焦糖尿病足临床诊断与分类分级、局部辅助治疗、介入治疗、血管重建、清创和手术治疗等，初步形成糖尿病足创面外科治疗共识与规范，以期进一步提高糖尿病足的治愈率，降低截肢等严重并发症的风险。

一、糖尿病足溃疡的病因学

（一）糖尿病足溃疡的分型

糖尿病足溃疡可分为神经病理性、缺血性和神经-缺血性，以神经-缺血性的多见，单纯缺血性的较少。糖尿病足周围神经病变包括感觉神经病变、运动神经病变和交感神经病变。感觉神经病变导致疼痛、压力和温度感觉丧失；在这种情况下，轻微的创伤、溃疡或感染常常不被患者所察觉。运动神经病变引起足下和踝关节肌肉无力和萎缩，导致足底负荷异常；足畸形，如锤状趾和爪状足，继发于运动神经病变，导致病灶区域压力增加，形成老茧和溃疡。交感神经病变导致出汗减少，皮肤干燥并伴有裂缝和裂口，以及通过动静脉分流增加足部血流量。糖尿病足大血管和微血管的外周动脉疾病导致皮肤血流减少，基底膜增厚，内皮毛细血管肿胀，与溃疡不愈、截肢和预后不良有关。

（二）糖尿病足溃疡的危险因素

糖尿病足溃疡约有一半发生在足底表面，另一半在足的其他部位，其主要威胁来自于周围神经病变、外周动脉疾病、运动神经病变相关的足部畸形，以及轻微的足部创伤、感染和骨髓炎。引起糖尿病足溃疡的危险因素有：性别(男性)、糖尿病持续时间超过10年、高龄患者、高体重指数和其他并发症，如糖尿病视网膜病变、周围神经病变、周围血管病变、糖化血红蛋白水平高、足部畸形、足底压力高、感染和不适当的足自我保健习惯。这些危险因素可以导致足部皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，导致足部溃疡的发生，增加了截肢和死亡的风险。

二、糖尿病足溃疡的临床诊断与分类分级

（一）按照Wagner等级标准进行分类

对溃疡特征进行充分描述，以此来制定治疗方案。评价应确定糖尿病足溃疡的病因，是神经病理性的，缺血性的，还是神经-缺血性的。溃疡的不同特征包括溃疡大小、深度、缺血、感染和神经病变。到目前为止，已有各种分类来评估糖尿病足病变的严重程度。最常用的分类是Wagner 6级分类：（1）0级：属于高危足，在临床中不具有明显的溃疡表现。（2）1级：表浅溃疡，不存在外露的肌腱骨关节。（3）2级：比较深的穿透性的溃疡，常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。（4）3级：有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。（5）4级：有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染和神经病变，没有疼痛的坏疽即提示有神经病变。（6）5级：全足坏疽，大动脉闭塞起着主要作用。

（二）Rutherford分级

糖尿病足下肢动脉硬化闭塞症的分级标准包括Fontaine分期和Rutherford分级，临床上以Rutherford分级应用更多，包括：（1）1级：轻度间歇性跛行，跛行距离为500 m以上。（2）2级：中度间歇性跛行，跛行距离为300~500 m。（3）3级：重度间歇性跛行，跛行距离为300 m以下。（4）4级：出现静息痛，即静息状态下也可出现下肢沉重、麻木、疼痛的症状。（5）5级：少量组织缺损或者活动性溃疡。（6）6级：大面积组织坏疽或缺损。